〔별지 제13호서식〕

보장구급여비지급청구서
※보장기관명(기호)				의 료 급 여 종 별	1종․ 2종
수 급 권 자				주민등록번호
주 소				자격취득일자	. . .
보장구 내 역	구입보장구명			구 입 처
	구 입 일 자		. . .	구 입 가 격
금융기관 및 지점명		예금계좌			예금주
의료급여법 제13조 및 동법시행규칙 제25조제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급을 위와 같이 신청합니다 . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 수급권자와의관계 : 연 락 처 : 귀하
※구비서류 1. 장애인복지법에 의한 장애인등록증 사본 1부 2. 의사가 발행한 보장구처방전 및 보장구검수확인서 1부 3. 의료급여기관 또는 보장구 제작․판매자가 발행한 영수증 1부 ※지체장애인용 지팡이․목발․휠체어(휠체어는 2회 이상 신청시에 한합니다) 및 시각장애인용 흰지팡이의 경우에는 보장구처방전 및 보장구검수 확인서를 제출하지 아니하여도 됩니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))