[별지 제15호의2서식]

보장구급여신청서
급여 받을 자	건강보험증번호				주 소
	성 명				주민등록번호							－
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 급여 받을 자와의 관계 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류 : 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발행한 보장구처방전 1부
보 장 구 급 여 결 정 통 보 서
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 아래와 같이 결정통보합니다. 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 (인)
결 정 사 항		1. 급여승인 2. 급여불승인
급여불승인사유
급여승인 보장구 품목

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))